10 teser om skulderdiagnostikk og bildefunn, med særlig vekt på ultralyd.

Etter drøyt 10 års erfaring innen ultralyddiagnostikk samt det privilegium jevnlig å høre og følge de toneangivende innen faget med en form for supervisjon vil jeg håpe og tro at jeg har en rimelig balanse mellom aktuell teknologi og begeistringskurve.

Jeg hevder følgende: en dynamisk klinisk og sonografisk skulderundersøkelse med mulighet for å sammenligne med kontralateral side bidrar til å endre vanlig norsk undersøkelsespraksis. Hos de fleste godt voksne skulderpasienter kan man ved en slik integrert undersøkelse til de flestes overraskelse raskt og effektivt skaffe seg tilstrekkelig informasjon for videre rådgivninger og behandlinger.

 

Derved være sagt at jeg mener at metoden bør være tilgjengelig i forholdsvis bred utstrekning som 1. valg hos de aller fleste skulderpasienter. Metoden er i Tidsskriftet (1) kort omtalt som et raskt supplement til klinikk først og fremst ved rotatorcuff-problemer. Videre er i Tidsskriftet (2) redegjort for basale forhold og bruk, med omtale av noen patologier i den første norske metodebeskrivelsen med omtale om hvorledes metoden lett kan integreres som en del av primærutredningen i en ortopedisk poliklinikk. I dette tilfellet ved Martina Hansens Hospital. Når det gjelder intraartikulære patologier eller labrumpatologier av en viss klinisk relevans vil fortsatt MR, helst med kontrast som oftest være 1. valget.

 

l) En statisk skulderundersøkelse, klinisk eller billedmessig, vil aldri kunne representere de betingelser som kjennetegner skulderens virkelige bevegelsemønstre. I annen terminologi vil man kunne si at testmetodens ”økologiske validitet” vil gi redusert generaliserbarhet av slike funn. Nettopp når det gjelder skulderavvik og det ofte vanskelig forutsigbare naturlige forløpet for skulderlidelser står håndteringen av utfordringene i kø, og som kjent kan det ofte være forunderlig stor diskrepans mellom strukturelle funn. For eksempel stor supraspinatusruptur hos eldre og smerteplager/funksjon. Dette bør minne oss om viktigheten av varsomheter når det gjelder å sette bildefunn inn i kliniske sammenhenger. Patomorfologi behøver som kjent ikke være lik sykdom, ref. at vi får grått hår når vi blir eldre.

 

II) De ledende skjelettradiologene vil stadig bringe nye anatomiske kunnskaper. For eksempel gjennom briljante MR-bilder som gir oppgav til nye spørsmål og problemstillinger for klinikerne. Når det er sagt, er det viktig å presisere at de har handicaps ved rett og slett ikke å være klinikere. Den naturlige konsekvens av dette spenningsfeltet må være at all bildeinterpretering bør foregå i tett samarbeide mellom kliniker og radiolog hvor disse i en kontinuerlig utvikling gjennom nye forståelser av anatomi og patologi må arbeide seg frem til best mulige felles faglige rammer.

 

III) Så sent som i 2002 påpekes fra Sentrum Røntgeninstitutt (3) i informasjonsskriv om ultralyddiagnostikk til henvisende instanser at for sener som danner en bue -typisk rotatorcuff, er det svært vanskelig å vurdere tendinose- eller rupturendringer og at undersøkelsene i langt større grad enn for andre undersøkelser er personavhengige. Jeg er bare dels enig det siste utsagnet, men vil ved denne anledning komme med følgende utfordring til ortopedene: begynn med de lange, rette og lett tilgjengelige senene som achilles- og patellar senene. De sonografiske grunnprinsippene gjelder overalt og man vil fort oppdage ultralydens overlegne romlige oppløseligheter i forhold til MR. Man vil så antakelig ganske snart finne det takknemlig å gi betydelige utsagn også om for eksempel rotatorcuffen, ikke minst ved å bruke diverse knep og manøvre. For eksempel press under utøvelsen av ultralyd. Således vil man raskt oppdage at den magiske «6. sansen» er overlegen i forhold til MR til å se/palpere gjennom for eksempel en sene eller til raskt å vurdere om det er økt veske/synovit i en recessus suprapatellaris.

 

IV) Say little, say more. Og en gang iblant er faktisk noe normalt! Radiologen har i og for seg objektive tolkningskriterier, men så lenge det dreier seg om en subjektiv persepsjon (går det grå mer i retning av hvitt eller svart?) vil det være rom for forskjellige konklusjoner. Jeg tror personlig at man i dag med rivende teknologisk utvikling for eksempel av oppløseligheter, undersøkelseprotokoller/kriterier, artefaktkontroll med videre. Kanskje ikke lenger burde bruke begrepet vanskelig lærekurve om muskel-skjelettultralyddiagnostikk. Videre tror jeg at man når det gjelder tilsvarende MR-fortolknnger bør være ytterst varsom i og med metodens følsomhet for betydningsløse små signalendringer/mikrolesjoner, overinterpretasjoner og derved klientifisering ved manglende klinisk relevans. For eksempel ved beskrivelser og dels oppramsingser uten proporsjoner av mulige/minimale sene-bursa-labrum-endringer, AC-leddsdegenerasjonsendringer med videre.

 

V) Den kombinerte dynamiske kliniske og sonografiske undersøkelsesgangen der og da gir en eksellent mulighet til å skille klint fra hvete, foreta fornuftige beslutninger og gjøre trygge valg ut fra foreliggende ofte komplekse problematikk. Ikke minst ved raskt å vurdere dimensjonen i problemstillingen, for eksempel om det vil være hensiktsmessig å gå videre bildemessig eller ikke. Jeg tror vi må innrømme at selv den beste kliniker ofte er i tvil om hovedproblematikken stammer fra bløtdelskalk, patologiske Bursa forhold, cuffruptur eller annet. Noen ganger vil en slik undersøkelse kunne gi infoer som ikke kan skaffes på annen måte, ei heller ved artroskopi, ettersom som kjent heller ikke artroskopien makter å gi overblikk over alle stukturer som kan tenkes å gi skulderproblemer.

 

 

Så til de 5 siste punktene (disse er kortere og noe enklere.)

 

VI) Røntgen, MR og Ultralyd er komplementære metoder, hver med sine bidrag til helheten, hver med sine fordeler og ulemper. Det kan være hensiktsmessig å minne om at MR er forholdsvis dårlig til å avdekke bløtdelskalk og at vi i disse MR-dominerte dager ikke bør glemme å ha nativrøntgenbilder i bunn. Uten røntgenbilder vil man rett som det er overse vesentlige kalkdannelser. De mest differensierte fortolkninger av forskjellige slags bløtdelskalkdannelser -harde kontra bløte sådanne, vil man imidlertid som oftest få ved en ultralydundersøkelse.

 

VII) Det bør være kontraindisert å injisere kortison i partielle og totale senerupturer. Dette skjer likevel hyppig, ettersom vi ifølge gammel Cyliaxlærdom injiserer når det ikke er motstand. Sonografien har imidlertid lært oss at slike rupturer er langt hyppigere enn vi tror, de seiler gjerne under diagnosen senebetennelse og den har videre gitt oss et hjelpemiddel til mer målrettet å kunne aspirere/injisere ved forskjellige slags tilstander, hvis vi mener det er indikasjon for det.

 

VIII) Ultralyd og MR er omtrent like treffsikre til å diagnostisere cuffrupturer, partielle eller totale. (4, 5). Ved nye hendelser/cuffrupturer hos ikke altfor gamle individer bør man som oftest kunne foreta senesutur ut fra klinikk og sonografi uten MR, men gjerne med et godt outletrøntgenbilde. Ved dårligere muskelstatus vil det være hensiktsmessig å kartlegge forholdene nærmere med MR.

 

IX) Man bør antakelig hos unge, for eksempel yngre enn 30 år ved instabiliteter droppe usikre MR-undersøkelser og like gjerne gå rett på MR-artrografier, dog under forutsetning av at symptomatologien er av et visst omfang.

 

X) La oss ikke glemme at de fleste skulderproblemer ikke trenger billeddiagnostikk, men derimot gode ergonomi-orienterte godt guidede treninger gjerne etter forskjellige moderne protokoller. Imingement er fortsatt en klinisk diagnose og tidlig impingement avdekkes best ved en dynamisk sonografisk undersøkelse, og ikke ved en ukritisk MR-undersøkelse.

 

Avslutning

Jeg tror at det ville gi en betydelig kostnadsbesparelse og en betydelig bedret pasientlogistikk samt ikke minst kvalitetsgevinst og bedret pasientomsorgen dersom også ultralyd i bred målestokk ble implementert som en verdifull metode ved utredningen av skulderplager. I noen land er metoden godt etablert, for eksempel i England og Tyskland. For at dette skal bli en realitet også i Norge må metoden inn i undervisningen og noen norske ortopeder og radiologer må implementere denne i sitt repertoar. De sistnevnte vil være nødvendige faglige frontbærere og kvalitetssikrere, i tråd med anbefalinger fra internasjonale skjelettradiologiske fora. Ortopedene med sine gode forutsetninger og teknisk dyktighet, vil forholdsvis greitt kunne nå tilstrekkelige nivåer til å oppdage hvilket vakkert hjelpemiddel de vil kunne ha. For eksempel behøver det ikke ta mange sekundene å se en stor supraspinatusruptur eller å se en tydelig økt effusjon i en bursa eller i en bicepsseneskjede. Svært ofte som indirekte tegn på det samme. Dette burde friste! Jeg har allerede nevnt enkelheten i å vurdere for eksempel en patellar- eller achillessene. En kan videre lett forestille seg en rekke andre anvendelseområder som ikke er tema for denne artikkelen.

 

Per Sunde

Norsk Ortopedpost nr. 4/2004

SKULDERKLINIKKEN

Skovveien 4

0257 Oslo

Se kart

TIMEBESTILLING

Telefon 22 12 56 00

KONTAKT OSS