HER ER DE VANLIGSTE SKULDER PROBLEMENE VI FINNER OG HVORDAN DE BEST MULIG BEHANDLES.

Diagnose og behandling

Man vil kanskje savne diagnosegruppen ruptur/seneriss. Problematikken rundt disse er viktig og diskuteres mange steder i nedenstående tekster.

Tranghet Latin: Impingement

Det er hensiktsmessig å benytte det vanskelige samlebegrepet impingement, tranghet, beknip og inneklemming. Dette er den vanligste årsaken til skulderplager hos godt voksne.

En kan tenke seg en slags nøtteknekker-effekt på en sene, bursa (slim-/bufferpose) muskel eller andre bløte deler mot undersiden av de benede delene ytterst på skulderen når armen føres ut, opp eller bakover. Man bruker gjerne betegnelser som rotatorcuff-betennelser, senebetennelser, sene-slitasjer, degenerasjoner, bursittt, sene-forkalkninger, seneriss/seneruptur. Alt dette er mer eller mindre sammenhengende. Det er særs viktig at man hos unge pasienter avdekker at det i bunn ofte ligger en ustabilitet med påfølgende sekundær impingement plager.

 

Den aller vanligste skuldersmerten er lokalisert på utsiden av skulderen, samt noe nedover i overarmen. Problemene har ofte sammenheng med slitasjer og tranghet svarende til leddet mellom kravebenet (clavicula), benet på yttersiden (acromion) og anatomien i området under dette.

 

Enkelte problemer er knyttet til området litt mer foran og nedover fra yttersiden av skulderen. Det er en rekke anatomiske strukturer som kan bidra til feilfunksjoner og smerter. For eksempel den lange biceps-senen.

 

Aldring i seg selv disponerer for mange av disse problemene. Hvis smertene strekker seg mer oppover mot nakken eller hodet dreier det seg ofte om muskelspenninger eller nakkeslitasjer. Dette er veldig vanlige lidelser. Skuldersmerten derimot går som regel utover, nedover og gjerne øverst på yttersiden av overarmen. Prolapser i nakken gir som en kan tenke betydelige problemer utover i armen.

Senekalk Latin: Peritendinitis Calcarea

Forkalkning særlig i sene-kappen. Det kan gi tranghet (Latin: Impingement) og noen ganger betydelige smerter.

Det kan være vanskeligere å avdekke slik kalk ved MR enn ved ultralyd og det kan også være vanskelig under en operasjon for kirurgen å få oversikt over kalken. Dette er arenaen for ultralyd! Ultralyd kan kartlegge kalktype, lokalisering, størrelse og om det eventuelt er kalk også i bursaen. Ca. 10% av pasientene som har skuldersmerter har kalkdepot i senekappen.

 

Man får gjerne slike kalknedfellinger i sener på grunn av alder, slitasje og feilbruk. De er ofte uten symptomer og uten praktisk betydning. Mye tyder på at det til dels også kan dreie som om en egen sykdom, med genetiske og hormonelle faktorer. Kvinner er mer utsatt enn menn. Noen ganger kan skulderen brått bli stiv og svært smertefull. Dette bedres ofte spontant etter noen smertefulle uker når kalk suges opp eller spyles ut i bursaen. Å stille korrekt diagnose i disse tilfellene er ofte ikke mulig uten ultralyd.

 

I denne fasen har pasienten ofte behov for rask smertelindring og det gir som regel umiddelbart godt resultat å forsøke ultralydstyrt tapping av kalk fra senen. Imidlertid kan dette være meget vanskelig dersom kalken er hard og har bestått lenge. En injeksjon med kortison og lokalbedøvelse i bursaen kan også gi godt resultat.

 

Særlig ultralyd har gitt ny innsikt i disse tilstandene og det begynner å bli allmenn akseptert blant norske kirurger at man i mange tilfeller bør forsøke å fjerne mer av denne kalken enn man tidligere har gjort. Dette da helst ved en artroskopisk operasjon.

 

Senekalk gir opphav til mange diskusjoner om hva som er mest hensiktsmessig behandling. For mange tilfeller vet man ikke hva som er beste behandling. Skal man forsøke å tappe mest mulig av kalken? Det kan som nevnt være vanskelig, men også noen ganger svært vellykket. Man kan også forsøke med tørr nål og uten kortison (fenestrere/nåle kalken). Bør man heller forsøke å gjøre dette operativt? Med samtidig av-meisling (Latin: Acromionreseksjon) av den ytterste delen av acromionbenet? Hvor mye ubehag/skuldersårbarhet bør man finne seg i før nevnte prosedyrer anbefales? Skal man forsøke tre til fire trykkbølgebehandlinger?

 

De fleste pasientene blir nær helt bra, men det kan ofte ta lang tid, ofte flere år. Et hovedspørsmål vil da være hvilke plager, med hvilken intensitet man kan akseptere og over hvor lang tid. Slike kalksituasjoner er ofte selvhelbredende enten man gjør slik eller slik, dertil i lang tid såpass lav-symptomatiske at de fleste vil kunne akseptere situasjonen.

Frozen Shoulder Latin: Adhesiv Capsulit

Skulderkapselen har nå med betydelige smerter stivnet I alle retninger og med smerteutstrålinger utover i armen. Tilstanden er fundamentalt forskjellig fra alle de andre tilstandene og skal angåes helt annerledes.

Årsakene kan være mange, særlig immobilisering og endret bruk etter operasjoner eller skader. Impingement er en av de vanligste feildiagnosene, særlig i begynnelsen av en frozen shoulder hvor det kan være vanskelig å skille det ene fra det andre. Også større seneriss (rupturer) og også noen ganger skulderleddslitasje (glenohumeral artrose) kan lett feildiagnostiseres. Fordi en frozen shoulder i denne fasen ikke skal overbelastes er dette imidlertid særs viktig. Mange tilstander, men særlig   diabetes, men også lavt stoffskifte og visse revma- eller autoimmune sykdommer disponerer for frozen shoulder. Man finner ofte ikke noen spesiell årsak. Tilstanden forekommer hyppigst hos kvinner i 40-års alderen og oppover.

 

Dette er en fundamentalt annerledes tilstand enn de andre omtalte tilstandene. Stivheten kan ligne en langt fremskreden skulderleddslitasje som (Latin: Glenohumeral artrose) dog er relativt sjelden. Man får ikke frozen shoulder 2 ganger i samme skulder, men det er ikke uvanlig at man etter en viss tid også kan få frozen i den andre skulderen. De aller fleste pasientene blir (forutsatt at det ikke foreligger større strukturelle feil) nærmest helt fine etter frozen shouler og uten spesielle behandlinger. Imidlertid kan det være en stor prøvelse at det kan ta opptil 2 år å bli frisk! For selve diagnosen har bilde-diagnostikk sjelden direkte nytte, men bilde-diagnostikk, ultralyd og MR vil kunne være nyttig for å utelukke andre tilstander.

 

Tilstanden kan deles inn i 3 stadier:

 

1. VARMT

Betent stadium over mange uker og kanskje måneder. Snikende gradvis økende allround stivhet og smerter. Denne tidlige fasen kan som nevnt  ofte være vanskelig å skille fra impingement/tranghet. Å stille riktig diagnose er særdeles viktig fordi tilstandene skal angås helt forskjellig. Impingement skal trenes aktivt mens frozen shoulder i denne fasen skal bare ha enkle bevegelser uten provokasjoner og VIKTIG! uten å tøye yttergrenser. Man trenger lite fysioterapi i denne fasen og iallfall ikke "aggressiv" fysioterapi. Pasienten kan, hvis uttalte smerter for eksempel om natten, ha nytte av kortison eller lokalbedøvelse injisert inn i leddet. Dette bør kun utføres av spesielt erfarne leger og med ultralyd guiding. En til tre ganger er vanlig og med et par ukers mellomrom. Det finnes ikke raske løsninger og pasienten trenger støtte til å forstå og akseptere situasjonen. Enkelte pasienter har nytte av noen ukers kortison i tablettform.

 

2. KALDT STADIUM

Pasienten har mindre smerter, men fortsatt med betydelig allround stivhet. Også dette stadiet varer i mange, mange uker. Nå vil imidlertid pasienten kunne ha nytte av forsiktig fysioterapi.  Det er tvilsomt om injeksjoner vil kunne være til noen vesentlig nytte i denne fasen.

 

3. TININGSSTADIUM

Pasienten vil nå kunne ha mer nytte av vanlig fysioterapi. De fleste pasienter når tilstrekkelig resultat vanlig konservativt og uten operasjon. I hardnakkede tilfeller kan man forsøke røntgen-guidede injeksjoner inn i leddet. Det er svært sjelden at man til slutt anbefaler kirurgisk kapsel-løsning og dette i så fall ved spesialavdelinger.

Ikke operativ behandling

Hjørnestenen er godt guidede aktive treningsprogrammer i samarbeid med en erfaren skulderterapeut.

Metodene kan variere etter grunntilstanden men har en del fellestrekk. Det vil ikke minst være viktig å vurdere og kjenne til hvilke ressurser som er tilgjengelige i miljøene rundt omkring.

 

En løs, ustabil, "hyperlax" skulder skal stabiliseres. En trang (Latin: Impingement) skulder skal hjelpes til å få mer rom. Det kan skje ved holdningskorrigeringer og skulderbladjusteringer. Det er som oftest viktigere å tenke riktig funksjon enn å henge seg opp i billedmessige små eller sågar litt større strukturendringer i vev. Slike endringer er naturlige og forekommer med økende med økt alder. Disse endringene kan sammenlignes med utviklingen av grått hår eller rynkete hud. Straks man for eksempel leser ordet ruptur i betydningen seneriss i en MR-beskrivelse kan det være kort vei til å tro at det er noe alvorlig galt..

 

Det fleste tilstander skal ikke opereres og i hvertfall ikke før man har forsøkt tålmodig og konvensjonell trening over mange uker. Det er veldig viktig at øvelsene utføres korrekt og gjerne veiledet av en erfaren terapeut. Dette kan gjøres på mange måter og det er viktig å blant annet styrke muskulatur, bearbeide holdning og justere skulderbladfunksjon. Mange pasienter vil være i stand til å utføre mye av treningen hjemme og ved hjelp av enkle hjelpemidler som for eksempel strikk.

 

Det utføres også for mange passive behandlinger istedenfor aktive behandlinger som pasienten etter god instruksjon kan utføre selv.

 

Det er nå allment kjent og faglig enighet om at det utføres for mange operasjoner for såkalte trange skuldre (Latin: Impingement). Enkelte pasienter bør dog anbefales operasjon hos en erfaren skulderortoped. Oftest for å bedre plassforholdene, "rydde opp" og noen ganger for å avlaste biceps-senen og også kanskje gi bedre plass for hjørneleddet (acromioklavikularleddet) Se operativ behandling.

 

Hvis det er betydelige smerter og mekaniske hemninger, vil det noen ganger være hensiktsmessig å forsøke å lindre og gi pasienten en "kick-start" i form av en ultralyd-guidet injeksjon inn i slimposen (Latin: Bursaen).

 

Man har inntil nylig måttet være lege for å sette slike injeksjoner. En skal ikke sette mange slike injeksjoner. Det er kontraindisert å sette kortison inn i senevev!

Operativ behandling

De fleste skulderpasienter skal ikke opereres. Ultralyd kan være nyttig til å følge utviklingen av enkelte tilstander over tid.

For enkelte typer omfattende seneriss (Latin: Ruptur) kan det være riktig å operere tidlig. Det er da avgjørende å få en korrekt diagnose raskt. Ultralyd kan ofte umiddelbart bidra til dette.

 

Det foregår en rivende utvikling særlig innen kikkhullskirurgi (artroskopisk kirurgi) og grensene skyves stadig for hva som kan opereres vellykket. Blant annet foregår det en intens forskning på biologiske forsterkningsmaterialer.

 

I de fleste tilfeller er det hensiktsmessig ved små og middels store seneriss å forsøke gode og guidede treningsøvelser over mange uker før man eventuelt vurderer kirurgi. De fleste er i dag enige om at man har utført for mange av den vanligste skulderoperasjonen, en såkalt acromionreseksjon, hvor man fjerner ytterdelen av skulderbladet for å bedre plassforholdene ved trang skulder (Latin: Impingement).

 

NB! En omvendt situasjon er når større seneriss ikke diagnostiseres korrekt og blir operert for sent. Det kan medføre uopprettelige og betydelige senskader. Skulderkirurgi kan være vanskelig og bør for en del tilstander kun utføres av spesielt trenede ortopeder.

 

Det er ellers en trend at man som oftest uproblematisk kan avlaste den lange biceps-senen kirurgisk ved problemer høyt foran på skulderen.

 

En avrivningsfraktur av ytterdelen på humerus (kulehodet), Tuberkulum Majus, fåes ofte ved direkte fall på skulderen. Et tidlig røntgenbilde beskrives ofte som normalt. Det er lett å avdekke tilstanden med ultralyd. Symptommessig forveksles den lett med seneriss og blir derfor ofte underdiagnostisert og figurerer under gal diagnose i flere uker og måneder.

SKULDERKLINIKKEN

Skovveien 4

0257 Oslo

Se kart

TIMEBESTILLING

Telefon 22 12 56 00

KONTAKT OSS